Tratamento de Dor no Atleta

Dr. Leandro Gregorut

Tratar atletas é um mundo à parte na Medicina. Cada paciente novo acaba nos proporcionando um desafio em termos de entendimento da queixa, tipo de lesão, ansiedade do atleta em relação ao retorno ao esporte, momento em que ele está vivendo (fase de treinamento, pré-competição, competição, férias), necessidades financeiras em relação ao esporte, cobrança do técnico, empresário, clube, companheiros de time e, por fim, do médico do clube, que muitas vezes não se sente à vontade quando o atleta procura uma segunda opinião.

Ter praticado esportes em grande parte da vida provavelmente foi o que me motivou na Faculdade de Medicina a optar pela Ortopedia, e depois estudar para o título de Medicina Esportiva.

Ser parte integrante da Seleção Brasileira Feminina de Handebol e participar dos principais campeonatos da modalidade, tais como o Pan-Americano de Guadalajara, Campeonato Mundial do Brasil, Olimpíadas de Londres e Campeonato Mundial da Sérvia, em que alcançamos o lugar mais alto do pódio, proporcionou-me uma experiência única no entendimento das queixas e dores dos atletas de elite.

No entanto, como me disse o diretor de uma das melhores clínicas de Medicina Esportiva dos EUA, a Steadman Hawkins Clinic, “O atendimento no seu dia a dia é composto de 1% de atletas profissionais e 99% de atletas amadores”.

Temos visto nos últimos anos um aumento sem precedentes da prática esportiva no Brasil, nas academias, corridas de rua, esportes de aventura, piscinas, tatames, ringues e Box’s (academias) de CrossFit.

Proporcionalmente, houve um aumento do número de pessoas que experime taram os benefícios do esporte regular, tais como a perda de peso, diminuição do colesterol, diminuição dos índices glicêmicos, aumento da força muscular, melhora do humor e sono.

Inúmeros trabalhos têm incentivado a pratica de atividade física como um método de tratamento para patologias crônicas, tais como fibromialgia, síndromes miofasciais, depressão e artrite reumatoide.

Gostaria de poder dividir este artigo em tratamento de atletas profissionais e amadores, mas há uma área “cinzenta” nesta definição.

Boa parte dos trabalhos define como atleta “profissional” o indivíduo que treina mais do que três horas por semana e aqui começa o problema. Quantas pessoas vocês conhecem que treinam, independente do esporte ou atividade, mais do que três horas por semana? Outros definem um atleta profissional com VO2Max>60ml/min*kg. Por esse critério, a maioria dos atletas das seleções de vôlei, basquete, handebol e futebol não se encaixariam. Portanto, a melhor maneira seria esquecer momentaneamente essa definição e passar a falar simplesmente do indivíduo que pratica atividade física constante, de intensidade variada e que se sente prejudicado e/ou angustiado quando tem que parar por causa de um quadro de dor, seja ela aguda ou crônica.

Na década de 1970, foram feitos estudos sobre os efeitos analgésicos dos peptídeos opioides (por exemplo, a morfina) sobre a função cerebral, relatando que tais substâncias tinham efeitos neurotransmissores, e como alvo receptores cerebrais, para opioides específicos. Com esse achado, veio o conhecimento de que talvez o próprio cérebro produzisse substâncias endógenas capazes de alterar o humor. Uma evidência favorável à existência e influência dessas substâncias surgiu com o isolamento e purificação de dois pentapeptídeos opioides, a metionina e a leucina encefalina. Esses opioides fazem parte de uma molécula maior de propiocortina produzida na hipófise anterior. Outras substâncias opioides incluem a ?-lipotropina, ?-endorfina e dinorfina.

As concentrações séricas da ?-lipotropina e ?-endorfina aumentam com atividade física, de maneira geral, similarmente nos homens e nas mulheres, apesar de variar de indivíduo para indivíduo e de ser inversamente proporcional à intensidade do exercício, acarretando um aumento de até 5 vezes em relação ao nível de repouso, sendo provavelmente muito maior no cérebro, particularmente nos efeitos específicos para cada região, nas áreas cerebrais frontolímbicas que participam no processamento dos estados afetivos e de humor.

Aparentemente, os exercícios aeróbicos e os exercícios de resistência, com maior número de repetições e intervalos maiores, têm influencia maior na liberação da ?-endorfina2,3. Os efeitos fisiológicos dos corticoides endógenos continuam em estudo e são controversos. Vários estudos relacionam esse efeito à “alegria do exercício”, ou seja, sensação de bem-estar após à pratica esportiva, aumentando a tolerância à dor, melhorando o controle do apetite, reduzindo a ansiedade, tensão, raiva e confusão, que são benéficos para o atleta do ponto de vista psicológico e de auto- controle durante o treinamento e as competições.

O treinamento regular pode elevar a sensibilidade dos indivíduos aos efeitos dos opioides, reduzindo assim a quantidade de hormônio necessário para produzir o efeito desejado, fazendo também com que sejam degradados mais lentamente que na condição prétreinamento4, prolongando seu efeito e melhorando a tolerância do individuo à pratica física, causando um “vicio positivo”.

Além da liberação neuroendócrinade opioides, estudos recentes com uma melhor metodologia e elaboração têm demonstrado que a atividade física constante causa uma alteração da percepção de dor no atleta15. Para se ter uma ideia da grande variedade de protocolos que são utilizados para se medir a tolerância e o limiar de dor durante o exercício e durante o repouso em atletas, uma metanálise publicada em 20125 selecionou incialmente 1.333 estudos da literatura, sobrando somente 15 que se encaixavam nos critérios e inclusão. Depois do levantamento estatístico de 568 atletas, J. Tesarz concluiu que há uma elevada tolerância à dor dos atletas em relação aos grupos controles, sendo que essa tolerância é de caráter médio e mais uniforme nos esportes de endurance, e mais elevada e heterogênea nos esportes de quadra.

No entanto, quando avaliado o limiar álgico, cinco estudos demonstraram uma resistência maior à dor nos atletas e quatro estudos não demonstraram diferença em relação aos grupos controle.

Geva e Defrin demonstraram em um estudo com triatletas que participam de provas de Ironman, esporte com extremo desgaste físico e mental envolvendo horas de esforço e de dor durante todo o dia de prova, apresentam uma maior tolerância, menores notas de percepção e menor medo de sentir dor que o grupo controle, sugerindo que esses atletas apresentam mecanismos de modulação e percepção da dor, que os favorece a perseverar para conclusão da prova.

Scheef, em um estudo usando RNM cerebral e exames de sangue para medir os níveis de ?-endorfina plasmática, comparou atletas antes e depois de praticarem atividade física, demonstrando que após as atividades, especialmente a corrida, houve uma diminuição da ativação dos sítios cerebrais correspondentes à dor, correlacionando estes achados aos mecanismos de modulação da dor pela produção endógena de opioides7. Inúmeros outros artigos citados na literatura, relatam a produção serotoninérgica induzida pelo exercício, que melhora o humor e o quadro álgico em pacientes com as mais variadas patologias, tais como fibromialgia8 e depressão.

Scheef, com exames de RNM, nos mostra as áreas cerebrais que são ativadas antes e depois dos exercícios. As áreas cerebrais responsáveis pelos centros de dor correspondem às áreas vermelhas. Notem que quanto maior a intensidade do exercício menor são as áreas ativadas.

Quando o atleta procura ajuda médica, nós profissionais normalmente ouviremos dois tipos de queixa. A primeira é quando ele se sente prejudicado por algum tipo de dor, atrapalhando-o para treinar e desenvolver sua melhor performance- no entanto não o impede de treinar.

A segunda será aquele atleta que interrompeu sua atividade física totalmente, por algum quadro de dor crônica, que piorou durante o treinamento ou quadro de dor aguda, proveniente de uma lesão.

O médico do esporte deverá ter em mente tudo o que foi descrito acima, principalmente com o segundo tipo de queixa, pois é esse atleta que enfrentará uma “Síndrome de Abstinência” ao esporte. Independente da patologia apresentada, suas consequências e sua evolução, o atleta quase nunca pergunta se ficará bom, mas sempre questiona quando poderá retornar à atividade esportiva e quando poderá competir. Pensando nisso, o ideal é sempre prescrever uma atividade física alternativa para o paciente tentar manter seu nível de preparo aeróbico, produção de opioides endógenos e neurotransmissores em níveis aceitáveis, concluindo o período de tratamento sem entrar em “depressão” ou abandonar a terapia proposta. A famosa frase “Você terá que ficar parado” não deve ser aplicada a atletas. Reconheço que é uma maneira fácil do médico sempre acertar no tratamento das lesões ortopédicas e esportivas, mas é exatamente o desafio de orientar os exercícios alternativos, sem que haja uma piora da lesão original, o diferencial do médico.

Tanto no consultório médico geral, como na medicina esportiva, a queixa mais comum é a de dor lombar baixa, taxa de prevalência que pode chegar em 15% da população ativa e a 30% nos atletas.

Atleta lutador de Jiu Jitsu, com hérnia cervical C5-C6, tratado com repouso parcial, fisioterapia, pregabalina e oxicodona

Lembrando que, em atletas jovens, devemos sempre pesquisar a espondilólise e espondilolistese, podendo chegar a 39% das lesões com dor lombar baixa.

Além da prescrição de exercícios alternativos ao atleta, as terapias físicas são altamente recomendadas para o tratamento das lesões esportivas, tais como a fisioterapia, RPG, pilates, quiropraxia e acupuntura. Tudo com devida orientação por escrito ao profissional responsável, indicando a necessidade, possibilidades e, principalmente, restrições que o atleta terá na execução da terapia. O tratamento medicamentoso é um capítulo à parte.

Todos nós já ouvimos falar da alta incidência do uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINH) entre os atletas com suas consequências renais, gástricas, hepáticas e intestinais. Muitos atletas de elite treinam e jogam somente com injeções intramusculares de AINH. Temos sempre que ter em mente as necessidades do atleta, pensando em sua fisiologia neuroendócrina.

Devemos dar preferencia à prescrição de AINH específicos para inibição da Cox2, tais como o etoricoxibe ou o celecoxibe, concomitante com analgésicos de média a alta potência, que exercerão um efeito na modulação central, fundamental para atletas que param abruptamente a atividade física.Podemos utilizar o tramadol e a codeína como opções de média potência e a oxicodona como opção de média e alta potência, dependendo da dose utilizada, iniciando o uso com a dose mínima recomendada e titulando-a de acordo com os sintomas adversos ou a manutenção da dor do paciente. Tenho obtido excelentes resultados com este último, pois, na minha prática com atletas de alta performance, é o mais eficaz em dores agudas de média e alta intensidade e dores crônicas.

Caso seja necessário, podemos associar os antidepressivos tricíclicos e os inibidores de recaptação de serotonina quando o tratamento for prolongado. Lembrando que o médico deverá ter uma ótima interação com o atleta e perspicácia para perceber os sintomas provenientes da “abstinência” ao exercício. O uso da pregabalina também é recomendada no controle da dor neuropática e em casos de ansiedade, lembrando que alcançamos o efeito desejado somente após uma semana de tratamento. Sempre que participo de uma competição, há a preocupação com o antidoping. Segundo as regras da World Anti Doping Agency (WADA) para 2014, os AINH, a pregabalina, a codeína e o tramadol, estão liberados em períodos fora e dentro de competição. A oxicodona está proibida em períodos de competição, ou seja, pode ser usada desde que não apareça no antidoping realizado após o jogo e que como tem uma meia vida de 6 a 7 horas, em 24 horas não apresentará mais efeito ou traços de liberação na urina.

Em resumo

Nos dias atuais, fica muito difícil estabelecer critérios para diferenciação de atletas profissionais e amadores baseados em níveis de atividade física. Os atletas de endurance (exercícios aeróbicos) têm tendência a ter uma percepção alterada da dor e com isso, uma maior tolerância que os outros atletas. Está comprovada a produção neuroendócrina de opioides, que são responsáveis pela sensação de bem estar pós-exercício.

Está comprovada a melhora do estado de humor pelo estímulo da produção de serotonina com o exercício físico regular. Devemos prescrever uma atividade física alternativa ao atleta que está em tratamento, evitando sua parada total e a diminuição dos efeitos neuroendócrinos do exercício. Os tratamentos como a fisioterapia, RPG, acupuntura e quiropraxia devem ser recomendados. Devemos preferencialmente prescrever AINH seletivos ou específicos para Cox2. Iniciar o tratamento com analgésicos de média e forte intensidade pelos seus efeitos de modulação central auxiliam a redução dos efeitos neuroendócrinos, causados pela diminuição da atividade física.

Referências

1. Exercise physiology: nutrition, energy, and human performance, Seventh Edition. McArdle, Katch, Katch, pg. 453 Capitulo 20- 2010.
2. Kraemer WJ, et al. Effects of different heavy?resistance exercise protocols on plasma?endorphin concentrations. J Appl Physiol 1993; 74:450.
3. Carr CB, et al. Physical conditioning facilitates the exercise induced secretion of beta?endorphin and beta?lipotrophin in women. N Engl J Med 1981; 305:560.
4. Jaskowski MA, et al. Enkephalin metabolism: effect of acute exercise stress and cardiovascular fitness. Med Sci Sports Exerc. 1989; 21:154.
5. Pain perception in athletes compared to normally active controls: A systematic review with meta-analysis Jonas Tesarz a,?, Alexander K. Schuster b, Mechthild Hartmann a, Andreas Gerhardt a, Wolfgang Eich a PAIN_ 153 (2012) 1253-1262.
6. Enhanced pain modulation among triathletes: A possible explanation for their exceptional capabilities Nirit Geva, Ruth Defrin. PAIN_ 154 (2013) 1022-1029.
7. An fMRI study on the acute effects of exercise on pain processing in trained athletes. Lukas Scheef a, Jakob Jankowski a, Marcel Daamen a, Gunther Weyer a, Markus Klingenberg a, Julia Renner a, Sara Mueckter a, Britta Schu?rmann b,c, Frank Musshoff d, Michael Wagner b, Hans H. Schild e, Andreas Zimmer c, Henning Boecker. PAIN_ 153 (2012) 1702-1714.
8. Effects of physical exercise on serum levels of serotonin and its metabolite in fibromyalgia: a randomized pilot study. Valim V, Natour J, Xiao Y, Pereira AF, Lopes BB, Pollak DF, Zandonade E, Russell IJ. Rev Bras Reumatol. 2013 Nov-Dec;53(6):538-41. doi: 10.1016/j. rbr.2013.02.001.
9. Carragee EJ. Clinical practice. Persistent low back pain. NEJM 2005 May 5; 352(18):18918.
10. Prevalence of low back pain in adolescent athletes – an epidemiological investigation. Schmidt CP1, Zwingenberger S2, Walther A2, Reuter U2, Kasten P2, Seifert J2, Gunther KP2, Stiehler M2. Int J Sports Med. 2014 Jul;35 (8):684-9. doi: 10.1055/s-0033-1358731. Epub 2014 Jan 14.
11. Jayanthi N. Abstract #21503. Presented at: American Academy of Pediatrics National Conference and Exhibition; Oct. 26-29, 2013; Orlando, Fla.
12. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use in collegiate football players.Holmes N1, Cronholm PF, Duffy AJ 3rd, Webner D.
13.  A review of pharmacotherapy for chronic low back pain with considerations for sports medicine. Peniston JH. Phys Sportsmed. 2012 Nov;40 (4):21-32. doi:10.3810/psm.2012.11.1985.
14. Aggravation of exercise-induced intestinal injury by Ibuprofen in athletes. Van Wijck K1, Lenaerts K, Van Bijnen AA, Boonen B, Van Loon LJ, Dejong CH, Buurman WA. Med Sci Sports Exerc. 2012 Dec;44(12):2257-62. doi: 10.1249/MSS.0b013e318265dd3d.
15. Alterations in endogenous pain modulation in endurance athletes: An experimental study using quantitative sensory testing and the cold-pressor taskJonas Tesarz a, Andreas Gerhardt a, Kai Schommer b, Rolf-Detlef Treede c, Wolfgang Eich a. Clin J Sport Med. 2013 Jul;23(4):283-6. doi: 10.1097/JSM.0b013e318286d0fa.

Faça o download do artigo. Clique aqui.