Capsulite adesiva

Capsulite adesiva, também chamada de ombro congelado, é uma condição dolorosa que leva   a uma severa perda de movimento do ombro. Pode ocorrer após uma lesão, um trauma, uma cirurgia de ombro ou surgir gradualmente sem lesões ou outros fatores conhecidos.

 

Anatomia

O ombro é constituído por 3 ossos: a escápula, o úmero ( osso da parte superior do braço) e a clavícula. A cápsula articular é um saco visco elástico que engloba a articulação do ombro que além da função de estabilizar, contém um fluído (líquido sinovial) que banha e lubrifica a articulação. As paredes da cápsula articular são constituídas de ligamentos. Ligamentos  são  tecidos  conectivos  macios  que  conectam  os  ossos  uns  aos  outros.  A cápsula  articular  contém  bastante  tecido  frouxo  que  permite  que  o  ombro  possa  ser movimentado numa grande amplitude de movimento.

No ombro congelado a inflamação da articulação faz com que partes geralmente frouxas da cápsula articular fiquem grudadas juntas. Isso limita seriamente a habilidade do ombro em se mover e causa o congelamento do ombro.

 

Causas

A causa do ombro congelado ainda é um mistério. Existe uma teoria de que possa ser causado por uma reação autoimune. Numa reação autoimune, o sistema de defesa do organismo,  que  geralmente  nos  protege  de  infecções,  começa  por  engano  a  atacar  o próprio  organismo.  Isso  causa  uma  intensa  reação  inflamatória  no  tecido  atacado. Ninguém sabe por que isso ocorre repentinamente.

Ombros  congelados  podem  surgir  após  uma  lesão  no  ombro, fratura  ou  cirurgia. Também pode aparecer em ombros que não são muito utilizados, como em casos após fraturas de punhos ou quando o membro é mantido durante muito tempo numa tipoia. Por alguma  razão,  a  imobilização  de  uma  articulação  após  uma  lesão  parece  desencadear uma resposta autoimune em algumas pessoas.

O ombro congelado também pode ocorrer após cirurgias não relacionadas ao ombro ou mesmo após a recuperação de um infarto do coração. Outras patologias do ombro como bursite, lesão do manguito rotador, síndrome do
impacto podem terminar com ombro congelado. Alguns médicos acreditam que condições subclínicas podem desencadear inflamação crônica e dor, que levam ao menor uso do ombro desencadeando um ombro congelado.
Geralmente, o ombro congelado deve ser tratado com o objetivo de ganho de amplitude de movimento antes que se descubra o fator desencadeante.

 

Sintomas
Inicialmente  surge  a  dor  e  uma  grande  redução  na  amplitude  de  movimento  da articulação.  A  mobilidade  do  ombro  é  semelhante  ativa  ou  passiva,  ou  seja,  é  igual quando você mexe ou quando alguém tenta movimentar o seu ombro para você. Existe um ponto em cada direção de movimento, em que o movimento simplesmente para, como se houvesse algo bloqueando o seu progresso. Nesse ponto o ombro geralmente dói. O ombro também pode ser muito dolorido a noite. A redução da mobilidade pode dificultar atividades rotineiras como vestir-se, pentear-se ou comer.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito através da história clínica e do exame físico. Um ponto chave que diferencia um ombro congelado de uma lesão de manguito rotador é a maneira como o ombro se move. No ombro congelado a mobilidade do ombro está reduzida quando o médico ou o paciente tentam movimentar o ombro. Já na lesão de manguito o paciente não consegue movimentar o ombro, mas quando o médico levanta o seu braço, este pode ser movido quase normalmente.

Radiografias  simples  não  são  úteis   e  ajudam  o  diagnóstico,  no  entanto  são importantes  para  descartar  outras  doenças  que  podem  ter  sintomas  semelhantes.  Um artograma  pode  mostrar  que  a  cápsula  articular  está  retraída  e  com  cicatrizes.  Nesse exame é injetado contraste dentro da articulação e diversas radiografias são tiradas. No ombro congelado muito pouco contraste pode ser injetado dentro do ombro pois a cápsula articular  está  retraída  tornando  seu  volume  menor  do  que  o  normal.  As  radiografias mostram muito pouco contraste na articulação.

A medida que sua habilidade em movimentar o ombro aumenta, seu médico pode solicitar  exames  para  descartar  lesão  de  manguito  rotador  ou  síndrome  do  impacto.  O exame  mais  comum  é  a  ressonância  magnética (RM). A RM  é  um  exame  de  imagem especial que usa ondas magnéticas para criar imagens que mostram os tecidos do ombro em fatias.

A RM mostra os tendões e outros tecidos moles bem como os ossos e é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico.

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

O  tratamento  do  ombro  congelado  pode  ser  frustrante  e  lento.  Muitos  casos eventualmente   melhoram  , mas   o   processo   pode   levar   meses.   O   objetivo   do   seu tratamento inicial é reduzir a inflamação e aumentar a amplitude de movimento do ombro. O  seu  médico  provavelmente  recomendará  medicações  anti-inflamatórias  hormonais  e não hormonais, analgésicos e até mesmo antidepressivos.

Fisioterapeutas ou terapeutas ocupacionais são parte crucial no ganho do aumento da amplitude  de movimento e  retomada da  função do   seu ombro.  Os tratamentos  são direcionados para levar ao relaxamento muscular com o uso de calor e terapias manuais que alongarão a cápsula articular e os músculos do ombro. Você também deverá realizar exercícios em casa como parte do tratamento. Você pode precisar de terapia por 3 a 4 meses antes de recuperar totalmente o movimento e a função do seu ombro.

O seu médico também pode recomendar a injeção de cortisona e de um anestésico de  longa  duração  semelhante  a  lidocaína  para  manter  a  inflamação  sob  controle.  A cortisona é um esteroide muito eficaz na redução da inflamação. O controle da inflamação alivia  a  dor  e  permite  que  o  programa  de  alongamento  seja  mais  efetivo.  Em  alguns casos, a injeção intra-articular é feita antes da sessão de alongamento. Isso permite que seu terapeuta possa liberar manualmente as aderências enquanto o ombro é banhado no anestésico.

Pode   ser   realizada   uma   série   de   infiltrações   para   o      bloqueio   do   nervo supra escapular, nervo do plexo braquial responsável pela inervação da capsula articular e de alguns músculos do ombro. Este tratamento auxilia a fisioterapia e reduz o tempo total de retorno dos movimentos ao normal.

Cirurgia
Manipulação sob anestesia

Caso  o  progresso  na  reabilitação  seja  lento,  o  seu  médico  pode  recomendar  a manipulação sob anestesia. Isso significa que você é colocado para dormir sob anestesia geral. Então, o cirurgião manipula vigorosamente o seu  ombro. A manipulação alonga a cápsula articular  e rompe o tecido cicatricial.  Na maior parte  dos  casos, a manipulação articular acelera o ganho de mobilidade. Você pode precisar desse procedimento mais de uma vez.

Este procedimento tem riscos. Existe uma pequena chance de lesão dos nervos do plexo  braquial,  que  é  rede  de  nervos  que  vai  para  o  seu  braço.  Também  há  a possibilidade  de fratura  do  úmero,  especialmente  em  pessoas  com  osteoporose  (ossos frágeis).

 

Liberação artroscópica

Quando  se  torna  claro  que  a  fisioterapia  e  a  manipulação  sob  anestesia  não melhoraram  a  movimentação  do  ombro,  a  liberação  artroscópica  pode  ser  necessária. Este  procedimento  geralmente  feito  com  bloqueio  periférico  do  membro  superior.  O cirurgião usa um artroscópio  para olhar dentro do ombro. O artroscópio é um tubo estreito com  uma  câmera  acoplada  e  permite  que  o  médico  olhe  dentro  da  articulação (veja  o folheto de Artroscopia).

Durante o procedimento artroscópico, o cirurgião corta (libera) o tecido cicatricial, o ligamento na parte superior do ombro (ligamento coraco umeral) e uma pequena parte da cápsula articular. Se o movimento do ombro não é obtido ou se o cirurgião não é capaz de completar a cirurgia por via artroscópica, um procedimento aberto pode ser necessário. A cirurgia  aberta necessita de uma  incisão maior  para  que  o cirurgião  possa trabalhar na articulação com mais facilidade.

Ao  final  do  procedimento  de  liberação,  o  cirurgião  manipula  gentilmente  o  ombro para ganhar mais mobilidade. Algum corticoide pode ser infiltrado na articulação ao final do procedimento.

Reabilitação
Reabilitação não cirúrgica

O  objetivo  primário  da  terapia  é  ajudar  do  ganho  da  amplitude  de  movimento  do ombro. Caso a sua dor seja muito forte para iniciar o trabalho de movimentação do ombro o seu terapeuta pode precisar iniciar com terapias de controle da dor. Entre eles estão: gelo, calor, ultrassom e estimulação elétrica. Os terapeutas também usam massagens e outras terapias manuais para reduzir o espasmo muscular e a dor. Quando o seu ombro estiver  pronto,  o  terapeuta  irá  focar  no  ganho  da  amplitude  de  movimento. As  sessões podem  incluir  ultrassom  ou  calor  úmido.  Esses  tratamentos  relaxam  a  musculatura  e preparam  os  tecidos  do  ombro  para  serem  alongados.  Os  terapeutas  então  iniciam  o trabalho de liberar o ombro, especialmente a cápsula articular.

Caso o seu médico recomende uma injeção para o seu ombro você deve programar em seguida uma visita ao seu terapeuta. O líquido extra da injeção na articulação estica os tecidos da cápsula articular. Uma sessão vigorosa de alongamento após a injeção pode ajudar a maximizar esse alongamento da cápsula.

Pós operatório

Após  a  liberação  artroscópica,  provavelmente  você  começará  a  movimentar  seu ombro,   será   encorajado   a   usar   o   ombro   nas   atividades   rotineiras.   Exercícios   de fortalecimento  não  são  iniciados  antes  de  4  a  6  semanas  após  o  procedimento.  Você deverá realizar fisioterapia pelo menos por 2 semanas após o procedimento de liberação artroscópica.

Após a manipulação sob anestesia, o seu cirurgião poderá colocar o seu ombro em um aparelho chamado de movimentação contínua passiva (MPC). A MPC é utilizada em diferentes procedimentos articulares ortopédicos. Você iniciará o uso logo após a cirurgia, fazendo com que o ombro se movimento e reduzindo o inchaço. A máquina simplesmente é  presa  ao  braço  para  movimentar  continuamente  a  articulação.  Essa  movimentação contínua  reduzo  inchaço,  alivia  a  dor  e  previne  a  cicatrização  indesejada  dentro  da articulação.

Alguns  cirurgiões  utilizam  uma  órtese  dinâmica  no  ombro  após  a  manipulação cirúrgica.  Essa  órtese  deixa  o  ombro  “esticado”  e  isso  faz  com  gradualmente  haja  um afrouxamento da cápsula articular.

A terapia acaba por volta de uma a dois dias após a manipulação do ombro. Alguns cirurgiões  mantém  seus  pacientes  em  terapia  diária  por  uma  ou  duas  semanas.  O  seu terapeuta   irá   alongá-lo   vigorosamente   para   ajudar   a   maximizar   os   benefícios   da manipulação do ombro. O alongamento também previne que o tecido cicatricial prenda a cápsula  articular  novamente.  O  seu  ombro  deverá  melhorar  continuamente  após  a manipulação   e   a   fisioterapia.   Caso   contrário,   você   necessitará   de   mais   de   uma manipulação.

Uma  vez  que  a  movimentação  do  ombro  tenha  melhorado,  o  tratamento  visa  o fortalecimento  e  a  função.  Esses  exercícios  focam  o  fortalecimento  dos  músculos  do manguito  rotador  e  para vertebrais.  O  seu  terapeuta  irá  ajudá-lo  a  retreinar  esses músculos  e  a  manter  a  cabeça  do  úmero  centrada  na  glenóide.  Isso  permitirá  que  seu ombro se movimente suavemente durante todas as atividades.

O objetivo do terapeuta é ajudá-lo a ganhar novamente a mobilidade do ombro, sua força  e  função.  Quando  você  estiver  melhorando,  as  visitas  ao  terapeutas  serão  mais esparsas. O seu terapeuta continuará a ajudá-lo, mas será sua responsabilidade continuar a reabilitação em sua casa.